Краткая историческая справка
Первые операции по восстановлению носа выполнялись еще до нашей эры
Являясь фокусной точкой лица, наружный нос несет важнейшую функцию по идентификации личности в социуме. Именно поэтому любые косметические дефекты носа неизбежно становятся тяжелейшим психотравмирующим фактором независимо от пола и возраста пациента. Современные медицинские технологии позволяют эффективно восстанавливать утраченные структуры наружного носа практически любой этиологии. Однако для выполнения успешных восстановительных операций на носу хирурги должны не только владеть всеми методиками реконструктивной пластической и эстетической хирургии, но и обладать достаточным багажом знаний и навыков в смежных дисциплинах, таких как онкология, травматология, челюстно-лицевая хирургия, камбустиология. Это необходимо для более точного планирования этапов пластики и получения оптимального эстетического результата.
На сегодняшний день реконструктивная ринопластика является одним из интереснейших разделов пластической хирургии, имеющим, пожалуй, наиболее длительную и красочную историю формирования. Еще в XIX веке известный русский пластический хирург Юрий Шимановский писал: «кто пишет историю хирургической пластики, тот, конечно, должен прямо начать с ринопластики».
Первые упоминания о восстановительных операциях на носу дошли до нас из древней Индии (VII –VIII вв. до н. э.), где Shasruta выполнял восстановление носа лоскутами со лба или со щеки. Учитывая географическое происхождение, пластика носа лоскутами со лба получила название «индийской» (рис. 1.1.). В последующем о реконструктивных операциях на носу сообщали итальянцы Antonio Branca и Gaspare Tagliacocci, которым в 1597 г. был описан принципиально новый многоэтапный способ реконструкции носа за счет использования кожного лоскута с плеча. Этот вид пластики прочно закрепился в специальной литературе под названием «итальянской» (рис. 1.2.).
Упоминания об успешном применении как «индийского», так и «итальянского» способа реконструкции носа встречаются в работах хирургов XVIII-XIX века.
 |
 |
| Рис. 1.1. «Индийская» пластика. Иллюстрация из книги Ю.К.Шимановского, 1865 г. | Рис. 1.2. «Итальянская» пластика. Иллюстрация из книги Ю.К.Шимановского, 1865 г. |
Первое англоязычное упоминание об использовании индийского лоскута в Madras Gazette датируется 1793 годом. Годом позже эта статья была опубликована в Gentlemen’s Magazine of London. В 1816 году английский хирург Carpue представил медицинской общественности результаты двух успешных случаев восстановления носа. Постепенно многие хирурги осознали необходимость воссоздания не только кожного покрова, но и опорных структур. Так, Лангенбек в состав лобного лоскута включал надкостницу, а Кениг в 1886 г. пересадил в область носа полноценный кожно-костный лоскут со лба. В дальнейшем методику Кенига использовали и модифицировали такие хирурги как Дьяконов, Шиммельбуш, Лексер. На этих примерах мы видим, как развивалась и усовершенствовалась индийская пластика.
Нельзя не упомянуть и о том, что параллельно с «индийской», развивалась и «итальянская» методика реконструктивной ринопластики. В частности, в 1816 году Graephe предложил модификацию итальянской методики, которая заключалась в отказе от ее первого этапа, что позволило сократить сроки реабилитации с трех месяцев до одного. В 1896 году Israel предложил использовать кожно-костный лоскут с предплечья с включением фрагмента локтевой кости. Появлялись и описания успешных случаев восстановления носа за счет использования одного из пальцев кисти (Gardia, 1874 г.), кожно-надкостничными лоскутами с включением фрагмента ключицы (Mandry). Важно отметить, что все эти лоскуты перемещались по тем же принципам и с теми же интервалами, что и первоначально предложенные Tagliacocci. То есть, с момента формирования до момента окончания ринопластики проходил достаточно большой промежуток времени, в течение которого пациенты были иммобилизированы в весьма неудобных положениях.
Начиная с 1896 г., после сообщения Israel об успешном приживлении трансплантата из большеберцовой кости, опорные структуры носа стали восстанавливать без длительной иммобилизации, что значительно упростило и ускорило технику выполнения и сроки реабилитации больных.
Следующим этапом развития реконструктивной ринопластики стало внедрение в хирургическую практику способа перемещения стебельчатого шагающего лоскута, предложенного В.П.Филатовым в начале XX века (1914-1916 гг.). Детальная разработка этапов перемещения стебля и формирования из него наружного носа была осуществлена Ф.М.Хитровым. Значительный вклад в развитие реконструктивной ринопластики внес советский хирург С.А.Проскуряков. Благодаря использованию стебельчатого лоскута удалось избежать таких отрицательных моментов классической «итальянской» пластики как необходимость длительной иммобилизации в весьма неудобном для пациента положении. Вместе с тем, отрицательной стороной данной методики была длительность, многоэтапность, и возможность некрозов лоскута в процессе переноса из-за отсутствия осевого кровоснабжения.
Помимо трубчатого мигрирующего лоскута в первой половине XX века предлагались и методики восстановления носа различными обширными скальпированными лоскутами из лобно-височной (Converse) и височно-заушной области (Washio). Классический «медиальный» лобный лоскут, питающая ножка которого была расположена в области переносья и включала в себя обе надблоковые артерии, был описан и предложен в 1946 году Kazanjan. Лоскут перемещался на нос путем перегиба питающей ножки на 1800. Однако все эти методики сопровождались образованием обширных скальпированных ран, которые как правило заживали вторичным натяжением.
Революционный прорыв в области пластической хирургии, в виде возможности одноэтапной пересадки реваскуляризируемых многокомпонентных лоскутов, казалось бы, должен был раз и навсегда решить проблему восстановления наружного носа. Однако, этого не произошло, поскольку перемещаемые из отдаленных участков тела лоскуты значительно отличались по цвету и текстуре кожи, внося выраженный зрительный диссонанс в облик лица.
Анализ литературных данных второй половины XX века показывает, что большинство хирургов вернулись к использованию древней «индийской» пластики, внеся в технику выполнения вмешательства лишь незначительные изменения.
Важным этапом в развитии современных представлений о реконструктивной ринопластике стал постепенный переход от «медиального» к «парамедиальному» лоскуту. Еще в 1827 году Lisfrank делал один из разрезов у основания лоскута ниже, чем другой. В последующем Diffenbach продлил один разрез вплоть до дефекта носа, не получив при этом некроза. Labat центрировал ножку лоскута в области внутреннего кантуса и медиальной части брови. Все эти технические нововведения позволяли более точно перемещать лоскуты на нос.
Milard одним из первых доказал, что отсутствие одной из надблоковых артерий в ножке не влияет на жизнеспособность лоскута. Позже в исследованиях McGarthy и Jackson была детально изучена сосудистая анатомия лба, на основании чего и стало понятно, что комплекс мягких тканей и кожи из центральной области лба может быть перемещен в виде привычного нам сегодня парамедиального лоскута.
Вместе с тем, перемещение лоскута со лба не всегда является единственным и самодостаточным методом восстановления носа. Учитывая сложное анатомическое строение, в процессе пластики должны параллельно решаться несколько задач, а именно восстановление кожного покрова, костно-хрящевого каркаса и внутренней выстилки. Поэтому при комбинированной пластике используются и другие виды локальных лоскутов, а для воссоздания костно-хрящевого каркаса – аутотрансплантаты или имплантаты. Свободные реваскуляризируемые лоскуты применяются в основном в комбинации с местными тканями для восстановления внутренней выстилки носовых ходов.
предыдущий раздел ........ следующий раздел